Gegevens van de kliniek of instelling waar een behandeling plaatsvond: naam kliniek, (indien bekend) naam behandelaar, adres kliniek
De gegevens worden in de volgende besluit(en) gebruikt:
Uw gegevens worden verzameld uit de volgende bron(nen):
De gegevens worden afhankelijk van uw persoonlijke situatie gedeeld met de volgende organisatie(s):