Nadere verklaring van een arts of iemand die bevoegd is namens de arts waaruit de noodzaak van de gemaakte (zorg)kosten blijkt
De gegevens worden in de volgende besluit(en) gebruikt:
Uw gegevens worden verzameld uit de volgende bron(nen):
De gegevens worden afhankelijk van uw persoonlijke situatie gedeeld met de volgende organisatie(s):